中医病名

        劳淋,虚劳,腰痛,关格。
   
        定义及释义

        慢性间质性肾炎是一临床病理综合征，其原发过程累及肾间质及有关结构，随着时间推移，引起一系列具有特征性的功能异常。若伴有间质炎症，宜称之为慢性间质性肾炎。通常病理变化只见萎缩、硬化或肿瘤浸润，则宜称之为间质性肾病(或肾小管间质性疾病)。

        病 因

        中医病因

        属劳淋者，与肾虚外邪屡犯有关，《诸病源候论・淋病诸候》说：“诸淋者，由肾虚而膀胱热故也。……肾虚则小便数，膀胱热则水下涩，数而且涩，则淋沥不宣，故谓之淋。”属虚劳者，虚自内生，其来也渐，或由于长期的毒物伤耗、脏气日衰。气化无力，见多尿、夜尿，如《千金要方》所说：“若府有寒病，则泡滑小便数而多白。若至夜则尿偏甚者，夜则内阴气生。”若脾肾虚极，下关上格，呈关格之病。

        1. 外邪屡犯  由于外邪屡犯，肾虚愈甚，每因劳累，引发淋证，是为劳淋。劳淋不已，终致脾肾受损。

        2.毒物伤肾  长期服用某些药物或接触环境毒物，由于归经等原因，嗜伤肾脏，初虽不觉、日积月累，遗害无穷，每使肾气耗竭、脾肾受损。

        3.禀赋不足  有的疾病与生俱来，是为先天不足，有的禀赋不足，体质薄弱，脏腑功能失调，容易罹患影响肾脏的疾病，使肾气受损。

        西医病因

        1.梗阻性肾病  肾乳头部位以下尿路梗阻是半数以上间质性肾炎的原发性病因。2.镇痛剂引起的肾脏损害。3.慢性(非梗阻性)肾盂肾炎在无梗阻或其他肾脏病的原发病因时，肾脏细菌感染引起的慢性进行性肾盂肾炎是慢性肾衰较少见的原因。

        4.免疫性间质性肾病  间质及其有关结构的免疫性损伤，可以是一些慢性肾脏病的重要促发因素。

        5. 巴尔干肾病  本病是一慢性进行性间质性疾病，发病隐袭，病因不明，病例局限于多瑙河流域。

        6.特发性间质性肾炎约10%有间质性肾炎的患者查不到致病原因。

        发病机理

        各种原因引起肾小管间质损伤的机理大致可分为以下几个方面，即微血管损伤、肾小管细胞损伤、肾小管细胞。炎症细胞相互作用、纤维母细胞表现型的变化，肾小管细胞一纤维母细胞相互作用，使肾小管萎缩、间质纤维化、间质浸润等。慢性肾小管损伤，释放生长因子和细胞因子，致使细胞成分合成与降解失调，出现肾小管萎缩。生长因子和细胞因子使间质成纤维细胞增殖，细胞外基质沉积增加，形成间质纤维化。释放的生长因子和细胞因子具有化学吸引作用，使细胞浸润及浸润细胞增殖。肾小管萎缩、间质纤维化、间质浸润及管周毛细血管病变都可导致球后毛细血管腔闭塞，结果是继发性肾小球毛细血管压力升高，肾功能进行性丧失。

        病机探微

        本病主证以虚损为主，同时可兼有外邪、水湿及瘀血，呈虚中挟实之证。“精气夺则虚”，由于脾肾在人身之重要作用，久病虚候，也以脾肾见证为多，如腰酸腿软、乏力纳少等。若肾阴不足，水不涵木，肝失所养，见肝肾阴虚的表现，如头晕目眩、耳鸣、腰膝酸软、口干咽燥、五心烦热等。若脾不生血，精不化血，即呈气血两虚之证，见面色苍白无华或萎黄，乏力倦怠，动则心慌气短，爪甲色淡。病至后期，脾肾衰败，湿浊内阻，下关上格，见少尿呕恶纳少。

        病理生理学

        大体标本，在疾病晚期，肾脏小于正常，外观不规则，见多发的瘢痕。有认为1个或多个肾盏扩张及相应的皮质有瘢痕，是细菌感染的病理特异指征，但对此尚有不同看法。显微镜检，间质呈典型的慢性炎症变化，主要见淋巴细胞、浆细胞和成纤维细胞。有大量的胶原和含粘多糖的基质沉积。肾小管细胞萎缩扁平，肾小管外形因周围的纤维组织而扭曲，并常见管腔扩张，内含嗜酸性管型。肾小管基底膜特征性增厚。疾病后期肾小球才继发性受累，周围绕以纤维组织，较后肾小球簇发生纤维化和透明样变。血管组织受累的程度各异，但有高血压的患者(约占间质性肾炎患者的50%)可见肾小动脉硬化。因肾间质主要位于髓质区。髓质及乳头在硬化和变形病变中严重受累。有时可见肾乳头坏死。尤其是在镇痛剂肾病患者。

        1.梗阻性肾病 梗阻较初的影响是阻塞尿流，同时肾脏不停地产生尿液，梗阻近端的输尿管持续蠕动，不久，梗阻近端管腔和肾盂内的流体静压上升。该压力传递到肾内肾单位，较终导致GFR下降。GFR下降的幅度取决于梗阻是否完全和压力升高的幅度。2.基本上各种主要的非类固醇抗炎药(NSAID)都可引起肾脏不良反应。NSAID抑制环氧合酶，减少前列腺素合成，抑制11-脂氧合酶和15-脂氧合酶，促进白三烯形成，NSAID还干扰白细胞移行及其功能。低容量、缺盐、充血性心衰和其他伴有肾上腺能神经高活性状态时，肾脏释放前列腺素是防止肾缺血的主要机理之一。NSAID抑制这种保护性机理可使肾血流量和GFR下降，导致原来处于边缘状态的肾功能恶化，出现急性肾衰。
   
       诊 断

        中医诊断

        辨 证:

        1.脾肾亏虚证候：表现有脾肾气虚、脾肾阳虚和脾肾气阴两虚之异。脾肾气虚者，见疲乏无力，腰膝酸软，食欲不振，失眠健忘，或有小便涩痛、淋沥不畅，遇劳即发，舌淡红，苔白，脉沉细。属脾肾阳虚者，见面色白，肢冷畏寒，腹胀便溏，腰酸冷痛沉重，尿清长，夜尿多，或见少尿，舌淡胖苔薄白，脉沉缓。脾肾气阴两虚者，表现为全身乏力，腰膝酸软，手足心热，口干不欲饮水，食欲不振，大便不调，舌质偏红，苔薄白，舌边有齿痕，脉沉细带数。

        2.肝肾阴虚证候：头晕耳鸣，咽干口燥，腰膝酸软，烦躁易怒，舌偏红少苔，脉细数。

        3.气血两虚证候：头晕目眩，少气懒言，动则心慌心悸，易汗出，面色苍白无华或萎黄，舌淡嫩，苔薄白，脉沉细。 4. 湿浊内阻证候：神情疲惫，面色无华，少尿或尿多清淡，或见水肿，恶心呕吐，食欲不振，舌淡胖苔白腻或黄腻，脉细或兼数。

        西医诊断

        诊 断：明确慢性间质性肾炎的诊断有一定难度，主要是有的患者直到肾功能不全出现症状时才就诊，很容易将原发病诊断为慢性肾小球疾病。因此，对这类患者应详细询问病史及其他有关情况，结合各项检查，判断有无慢性间质性肾病的可能性。对于由急性期迁延而来的、病因明确的、表现典型的病例，根据临床及实验室资料即可做出诊断。

        病 史：发病缓慢，早期症状不明显。

        症 状：早期症状不明显，后期见肾衰的表现，如厌食、恶心、呕吐、疲乏、体重减轻及贫血、高血压等。

        体 征：

        尽管各种原因所致的慢性间质性肾病都有一种或一种以上特异性的临床表现，如梗阻性尿路病见肾盂积水，尿酸性肾病有痛风的表现，某些代谢性疾病见尿路结石等，但间质性肾病本身的临床和实验室所见却极为相似。除非有另外的诱发因素如尿路梗阻，急性感染一般不常见。如果在发展至终末期肾脏病之前的任何时期除去或治疗可治疗或可逆性因素，病情可趋于稳定、中止，或延缓其进展。在出现肾功能衰竭前，患者的症状及体征较少，而在实验检查可发现一些异常。后期见肾衰的表现，如厌食、恶心、呕吐、疲乏、体重减轻及贫血等。

        慢性间质性肾炎后期常有高血压，但不如在慢性肾小球肾炎常见，前者发生率约50%，后者大于80%。在原发性间质性肾病，高血压的严重程度低于肾小球肾炎。慢性间质性肾炎患者有时由于肾脏保钠功能障碍，引起缺钠和低容量可导致急性低血压发作。

        体 检：消、贫血貌及肾衰的体征。

        影象诊断：肾脏影像检查尿路的X线照片一般无特异性。某些原因的间质性肾炎有其相应的特异性表现，如梗阻性尿路病的肾盂积水和输尿管积水，镇痛剂肾病和镰状细胞病的乳头坏死等。在疾病早期，肾脏大小和轮廓可正常，但双肾缩小为本病的普遍特征。由于皮质瘢痕形成，肾脏轮廓一般不 规则，肾盏常扭曲、扩张及变钝。尿路造影片偶可正常。近些年来随着肾脏超声和CT扫描的开展，在阐明各种间质性肾病的原因及其分期方面有很大帮助。超声波检查对梗阻性肾病和肾脏囊性病具有诊断价值，超声和CT扫描对确定肾内结石的部位和大小都极为有用。

        实验室诊断：1.肾脏浓缩能力障碍 2.肾脏保钠障碍3.肾性酸中毒 4.肾脏钾排泄障碍5.肾脏内分泌功能不全等检验。

        尿沉渣常无特异性异常，有时可正常，一般可见中等量的红细胞、白细胞和肾小管上皮细胞。在活动感染期间可见白细胞管型。大量蛋白尿不是本病的特征，尿蛋白微量到＋，24小时尿蛋白定量少于2.5g，通常少于1.5g。尿蛋白中白蛋白成分少于肾小球肾炎，肾小管蛋白如溶菌酶或β2微球蛋白的比例较高。β2微球蛋白常作为肾小管性蛋白尿的标志。

        肾活检:慢性间质性肾炎的组织病理学表现对病因学无特异性。疾病早期，尽管髓旁和髓质区域有严重病变，活检的皮质标本可无异常。当与肾小球肾炎鉴别有困难时，可用肾活检来排除肾小球肾炎。

        预 后

       慢性间质性肾炎的病预后随病因及肾功能损害程度而异。病因能被彻底清除时，慢性间质性肾炎可以治好。若已至发展慢性肾功能不全阶段，则多形成慢性肾功能衰竭，预后不良。

       治 疗

        中医治疗

        治法与方药：
   
        1.脾肾亏虚：治法：健脾补肾。

        方药：脾肾气虚者，用五子衍宗丸加参芪；脾肾阳虚者，用无比山药丸或肾气丸加减；脾肾气阴两虚者，用参芪地黄汤加味(党参、生黄芪、麦冬、五味子、生地、山药、山萸肉、丹皮、茯苓、泽泻、杜仲、牛膝、菟丝子)。

        2.肝肾阴虚：治法：滋补肝肾。

        方药：用杞菊地黄汤加味(枸杞子、菊花、生地、山药、山萸肉、丹皮、茯苓、泽泻、杜仲、牛膝、桑寄生、当归、赤芍)或大补元煎加减。

        3.气血两虚：治法：益气养血。

        方药：用八珍汤或十全大补丸。药用党参、白术、茯苓、甘草、生地、当归、白芍、川芎、山萸肉、龙眼肉、陈皮、半夏、广木香、砂仁。

        4. 湿浊内阻：治法：偏湿热用黄连温胆汤加味(陈皮、半夏、茯苓、甘草、黄连、枳实、竹茹、白蔻仁、生大黄、生姜)、三仁汤；偏寒湿用胃苓汤、湿脾汤。

        西医治疗

        1.对症治疗  慢性间质性肾病的自然病程各不相同，如能在早期治疗原发病因，常可延缓疾病的进展，有时肾功能也可获得某种程度的改善，较突出的例子是尿路梗阻的解除。如不能除去病因或疾病进展至晚期，在肾功能不全水平相当时，本病进展至终末期的速度要比慢性肾小球肾炎慢。通过适当地治疗低容量、酸中毒、高血钾或高血压，常可使急剧恶化的肾功能逆转。终末期肾衰可用透析和肾移植疗法。

        2.病因治疗(1)尿路感染：对于细菌感染引起的慢性间质性肾炎，应用抗生素抗感染。用药时注意细菌敏感性的变化、用量和疗程，并根据肾功能状态调整药物用量，尽量选择对肾脏毒性小的药物。(2)镇痛剂性肾病：早期诊断至为重要，作出诊断后即应停止服用有关药物。减少非那西汀投放量有助于预防本病的发生。(3)梗阻性肾病：根据梗阻的病因解除梗阻，同时控制感染，保存肾功能。(4)中毒性肾病：药物引起的中毒性肾病，应停用该药。重金属引起的中毒性肾病，应减少接触并用解毒药。5)其他原发病：其治疗可参阅有关疾病的治疗。